| 日 | 一 | 二 | 三 | 四 | 五 | 六 |
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| 项目类别 | 项目名称 | 临床意义 |
| 其他 | 静脉输液 | |
| 0.9%氯化钠注射液500ml | ||
| 麻醉中监测 | ||
| 丙泊酚乳状注射液 | ||
| 特殊项目 | 氧气吸入/小时 | |
| 消化系统检查 | 纤维胃十二指肠镜检查 | |
| 无痛胃肠镜全身麻醉 | ||
| 消化系统使用电子纤维内镜加收 | ||
| 血液循环系统检查 | 凝血酶时间测定（仪器法） | |
| 活化部分凝血酶原时间测定 | ||
| 血浆纤维蛋白原测定（仪器法） | ||
| 血浆抗凝血酶原时间测定 | ||
| 实验室检查 | 血细胞分析（五类仪器检测） | |
| 仪器检查 | 12导联心电图 | |
| 耗材 | 一次性麻醉螺纹管 | |
| 静脉采血 | ||
| 留置针胶带 | ||
| 一次性垫单40*50 | ||
| 一次性采血器（含针） | ||
| 一次性牙垫 | ||
| 氧气面罩 | ||
| 一次性垫单200*80 | ||
| 计算机图文报告 | ||
| 静脉留置针 |
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